Bert Keizer: Over de nutteloosheid van medische geschiedenis

Bert Keizer, Over de nutteloosheid van medische geschiedenis
Uitgesproken tijdens de ALV van de NVMG te Urk, 12 november 2016

De lezing was een vervolg op zijn column in Medisch Contact ((https://www.medischcontact.nl/opinie/blogs-columns/column/geschiedenis-4.htm)

Dames en heren,
Mag ik beginnen met te zeggen dat ik ben uitgenodigd, waarvoor ik graag mijn dank betuig, dat u niet denkt: wat komt hij hier zeuren over de nutteloosheid van medische geschiedenis. Ik wil graag eerst iets aan u kwijt over de afwezigheid van enig nut in de filosofie, een alpha-discipline waar ik meer van weet dan van medische geschiedenis. Vervolgens wil ik eenzelfde nutteloosheid aantreffen als het gaat om literatuur in relatie tot geneeskunde.  In de hoop dat u dan helemaal murw bent sleep ik u dan eindelijk mee naar medische geschiedenis om ook aldaar op het nutteloze er van te wijzen.
Met ‘nut’ bedoel ik een aantoonbaar positief gevolg van de studie of discipline voor het handelen van de student als burger, echtgenoot, vakman, vakvrouw, moeder, vader enzovoorts. En als ik stel dat filosofie, literatuur, of medische historie nutteloos is dan bedoel ik niet te zeggen dat het onbelangrijk is of dat ik er geen waarde aan hecht, of geen plezier aan beleef, integendeel.
Nou, eerst maar het nut van filosofie. Enkele jaren geleden zat ik in een rondvaartboot ‘by candlelight’ ruzie te maken met drie hooggeleerde filosofen. De twee dames en de ene heer waren unaniem van mening dat hun filosofie-onderwijs veranderingen ten goede teweeg zou brengen in hun studenten. Het ging om kleine zaadjes die zij met zich zouden meedragen de maatschappij in om zodoende een bijdrage te leveren die de maatschappij humaner zou maken, beschaafder, eerlijker, rechtvaardiger zelfs.
De fout is bijna Galenisch zou je zeggen. Galenus had zeer bepaalde ideeën over wat er met ons bloed gebeurde. Volgens hem werd het in de lever gevormd en vanuit het hart naar de weefsels gepompt en daar verteerd. Het duurde meer dan duizend jaar voordat iemand een eenvoudige rekensom maakte. Elke hartslag bevat 100cc (we houden het laag). Dat wil zeggen dat er bij een polsfrequentie van 60 per minuut in de weefsels per uur 60 x 60 x 100cc bloed wordt verteerd, dat is 360 liter bloed. Over een dag kom je dan op 24 x 360 = 8640 liter bloed. We ronden het af op 9000 kilo waarvoor je heel wat sla, brood en kip moet verorberen.
De fascinerende vraag waarom het zo lang duurde voordat iemand dit sommetje maakte is onderwerp van de ideeëngeschiedenis, waarvoor we te rade moeten gaan bij J.H. van den Berg en Dijksterhuis natuurlijk. Wat mij zo verbaasde bij kaarslicht op de rondvaartboot temidden van drie zichzelf als scherpe denkers afficherende medemensen was dat een dergelijk sommetje nooit gemaakt wordt voor filosofieonderwijs of onderwijs in aanverwante disciplines als kunstgeschiedenis of medische geschiedenis of literatuur.
Welk sommetje? Nou, gewoon even gaan kijken wat mensen die filosofie studeerden maatschappelijk afleveren. Wie geneeskunde studeert die eindigt als arts en het valt na te gaan wat de gevolgen zijn van haar studiejaren door in haar praktijk te gaan kijken of de relevante zitting van het tuchtcollege bij te wonen. Maar wat zou je willen opsporen in de levens van mensen die filosofie studeerden om vervolgens met tevredenheid te kunnen vaststellen: godzijdank heeft ze filosofie gedaan, want kijk eens hoe ze zich teweer stelt tegen kernenergie – Islamitische Staat  – het CDA – Darwin – de dood – drugs – fout parkeren? Wat moet er eigenlijk op dit lijstje staan? En is er een lijst denkbaar aan de hand waarvan je kunt constateren dat iemand duidelijk geen filosofie heeft gedaan? Kun je uit iemands houding ten opzichte van Erdogan – koningshuis – hypotheekaftrek – huwelijkstrouw – Elsschot – onkruid – zonne-energie een gebrek aan het goede effect van de filosofiestudie afleiden? Dat filosofie gevolgen moet hebben die verder reiken dan een kortdurende beleving van extatische helderheid in degene die zich er in verdiept is een oude eis, die van Plato afstamt. Plato eiste grofweg het hoogst denkbare gevolg van filosofie: de volledige maar dan ook totale politieke macht. Dat is met een sisser afgelopen.
Ik meen dus, dames en heren, dat filosofie maatschappelijk van geen of weinig belang is in die zin dat je er geen betere of slechtere arts, loodgieter of echtgenoot van wordt. Filosofen leveren zelf een aardige illustratie van dit gegeven. Bertrand Russell was in zijn rol van gescheiden vader een haatdragende querulant, die zijn ex-en en de kinderen veel verdriet deed. Wittgenstein was op zijn zachtst gezegd een heel moeilijke vriend en innerlijk een gemarteld mens die nauwelijks talent had voor levensvreugde. Heidegger, beschouwd als de grootste filosoof van de twintigste eeuw, koos bij zijn volle verstand op 44-jarige leeftijd de kant van de Nazi’s.  Nietzsche was wel geniaal maar niet in staat tot een liefdevolle verhouding met mens of dier. Nee, je knapt er niet erg van op van filosofie.
Nou is de band tussen filosofie en de geneeskundige praktijk nooit erg innig geweest, maar de laatste 20 jaar is er een beweging ontstaan waarbinnen men die speciale band wel ziet tussen geneeskunde en literatuur. Het uitgangspunt daarbij is dat literatuur je helpt bij het invoelen van wat een patiënt doormaakt. Zou Beets’ verhaal Een Oude Kennis uw sympathie met zwaarlijvigen kunnen verhogen? Of of die laatste hartverscheurende brieven van Keats bij terminale ziekte? Wat leert Dostoyevski u over epilepsie? Of Kafka, als we het hebben over depersonalisatie, anorexia, wanhoop en vooral angst?? Of Beckett als obstipatie voor u onbekend terrein is, want er wordt opvallend slecht stoelgegaan in zijn werk. Of Burroughs als u iets wilt begrijpen van heroine-verslaving? Of Vestdijk bij overspel, Van Gogh en vooral ook Francois Haverschmidt bij depressies, John Ruskin weet daar ook een en ander van.
Jeroen Brouwers misschien bij zelfmoord? Achterberg bij pathologische rouw?
Of Proust bij normale rouw? – die doet trouwens ook in astma en slaapstoornissen.Ik ben er van overtuigd dat geen van deze schrijvers, allemaal meesters in hun soort, iets essentieels kunnen veranderen aan de kwaliteit van mijn empathische vermogens. En dat is maar goed ook. Ik wijs u er in dit verband op dat 99% van de mensen die betrokken zijn bij de zorg voor zieken of hulpbehoevenden, of het nou artsen zijn, verpleegkundigen, maatschappelijk werkenden, zoons, dochters, vaders, moeders, minnaars of kleinkinderen, al deze mensen hebben hun empathische vermogens al dan niet weten te ontwikkelen uit bronnen die niets te doen hebben met literatuur.
Het is de moeite waard hier even bij stil te staan omdat ongeletterdheid in de zin van zelfs niet in alle vaagheid weet hebben van een boekenlijst zoals ik die zojuist opsomde de meest natuurlijke geestestoestand is binnen onze gemeenschap, “natuurlijk” in de zin van meest voorkomend. Gelukkig is dit van geen enkel belang. In gevallen waarin een professional of een familielid onhandig is of ongevoelig of ronduit beschadigend in zijn contact met een zieke dan kan ik u verzekeren dat dit gebrek NIET samenhangt met een gebrek aan literaire appreciatie. Evenmin geloof ik dat de toediening van een dosis literatuur dit probleem uit de wereld zou helpen.
Dat literatuur geen of nauwelijks een rol speelt in de medische opleiding maakt volgens mij helemaal niks uit. De meeste artsen lezen niet, en als ze wel lazen, zou het ze niet veranderen. Ikzelf lees graag, en veel, en al heel lang, en ik hoop altijd te kunnen blijven lezen, maar het zou onzinnig zijn om op grond hiervan te verwachten dat ik een sympathiekere arts zou zijn dan een collega die nooit een boek open doet tenzij het over Kalium-suppletie gaat of cisplatina in de vorm van een oksel spray.
Nu we het toch over sympathieke dokters hebben denk ik ineens aan een factor die wel van grote invloed is hier: leeftijd. Jaren geleden bezocht ik een congres over dit thema in Amsterdam en ik trof daar maar liefst vijf van mijn vroegere hoogleraren, allemaal mooi oud geworden, die de boodschap gretig indronken. Leeftijd is DE grote verzachter. Naast het krijgen van kleinkinderen is er niets dat het hart van de ouder wordende clinicus zo snel doet smelten als het verliezen van een geliefd iemand, vooral als het slachtoffer pas aan de vergetelheid werd prijsgegeven na een even zinloze als gruwelijke worsteling met de ijzeren omarming van high tech medicine. Fictie kan zoiets nooit bewerken.
En dan nu toch iets over medische geschiedenis.  In het NTvG van 7 mei schreef Timo Bolt, over de mogelijkheid van een nieuw elan voor de rubriek ‘Historisch Perspectief’. Hij vindt dat een arts verstand moet hebben van: onderzoeksmethodologie (critical appraisal) – de onderliggende structuur van medische kennis – de al dan niet impliciete aannames die daar achter zitten – en de politieke, economische en maatschappelijke belangen en krachten die van invloed zijn op die aannames. Dat is, als ik goed tel, vijf leerstoelen bij elkaar. Vervolgens stelt Bolt dat de kwaliteit van deze geestelijke wolk aanzienlijk zal verbeteren door inzicht in de medische geschiedenis. Weer een leerstoel.
Als ik iets kwijt mag over de kennis van onderzoeksmethodologie: toen het NTvG mij vroeg redacteur ouderengeneeskunde te worden weigerde ik meteen. Want, legde ik uit, ik kan nog geen statistische analyse van parkeerruimte onderscheiden. Waarop de hoofdredacteur begon te lachen en zei: kunnen wij ook niet. Daar hebben we een apart team voor. Maar ik denk dat Bolt in zijn ontzagwekkende opsomming verwart wat artsen zouden moeten weten met wat wel leuk zou zijn om te weten over artsen. Dat zijn verschillende werelden. Op het punt van medische geschiedenis kom ik onder artsen weinig meer tegen dan verbaasde uitroepen van ongeloof als het om 17^eeeuwse obstetrie gaat, of afgrijzen over het even onbegrijpelijke als onuitroeibare aderlaten.
Zelf ben ik medisch historisch een nauwelijks beschreven blad, afgezien van Foucault’s Geboorte van de kliniek, dat ik met open mond las en herlas, en Le Fanu’s The rise and fall of Modern Medicine. O ja, en ik heb met steun van Otto Bleker nog een keer iets geschreven over de oudste verloskundige literatuur in Europa aan de hand van incunabelen aanwezig in de UB aan het Singel. En ik las de biografieën van William Osler en Harvey Cushing geschreven door Michael Bliss. 
Hoezeer kennis van de medische geschiedenis ontbreekt in de medische praktijk bleek mij toen ik in 2010 een paar maanden meeliep met de neurochirurgen  in de VU. de enige geschiedenis die ik daar te horen kreeg was een citaat van de oud-hoogleraar van Alphen over de aard van neurochirurgie: je kunt het een baviaan leren, zei de inmiddels naar zijn Schepper teruggekeerde hooggeleerde. Waar een van de jonge assistenten aan toevoegde: ‘ik weet niet of dat nou wel zo’n aardige opmerking is over de baviaan.’
Ik had de biografie van Harvey Cushing niet gelezen ter voorbereiding op deze excursie, het was gewoon toeval dat ik twee jaar na lezing van dat boek in de VU langdurig op bezoek mocht. Ik was wel benieuwd of de collega’s enig idee hadden van Cushing’s pionier-arbeid. In de woorden van Michael Bliss: “In the first decade of the 20th century Harvey Cushing became the father of effective neurosurgery. Ineffective neurosurgery had many fathers.” Cushing was de eerste chirurg die systematisch en met sterke disciplinaire nadruk aan post-operatieve zorg deed. Bliss schrijft hierover: “Cushing virtually invented the concept of intensive care in an age before the intensive care unit. Patients were observed on the operating table for hours after recovery, sometimes in the operating room for days. Unquestionably, many lives have been saved in this way.”  Cushing was ook in andere opzichten al een echte chirurg. Hij had er een hekel aan als zijn assistent plotselinge bewegingen maakte. Toen een van zijn assistenten zijn hoofd plotseling terug trok omdat er bloed in zijn oog spatte zei Cushing zonder op te kijken: ‘That was a bad reflex.’ ‘Well,’ said the young man, ‘Dr Cushing what should I do when blood squirts in my eye.’ Without looking up Cushing said: ‘Shut your eye.’
Onder de neurochirurgen die ik tegenkwam wist niemand iets van Cushing’s pionier-arbeid. Zijn naam viel alleen als we het over te lang doorgezet  prednisongebruik hadden. U wilt mij wel geloven als ik zeg dat deze onwetendheid geen enkel nadelig effect had op enig aspect van hun verrichtingen. Dat is geen verwijt aan deze collega’s, en ook niet aan de medische geschiedenis, maar voor goede neurochirurgie is historische kennis onnodig. Ik heb filosofie gedaan voordat ik geneeskunde deed. En hoewel ik meen dat er in de geschiedenis van de filosofie weinig zo boeiend is als het geest/lichaamprobleem was ik niet onaangenaam verrast om geen enkele maar dan ook zelfs geen homeopathisch verdunde hint van belangstelling te ontdekken voor dit probleem onder de vakgenoten die daar in hun dagelijkse werk met hun neus bovenop staan: neurochirurgen. Ik weet zeker dat wat zij voor hun patienten konden bereiken niet zou verbeteren door filosofische belangstelling voor dit probleem.
Geneeskunde doe je overdag, nadenken over de historische, of epistemologische of filosofische of literaire achtergrond doe je ‘s avonds. Of tijdens die andere avond, je pensioen. Het is niet anders. Het valt te vergelijken met wetenschapsfilosofie en wetenschapsbeoefening. Filosofen hebben van alles te melden over wetenschappers. Wetenschappers merken daar hoegenaamd niets van en modderen gewoon door.
Ik bedoel hiermee niets af te doen aan die heel eigen fascinatie die medische geschiedenis biedt. Maar ik geloof niet dat deze kennismaking met het verleden kan bijdragen aan de kwaliteit van mijn klinische werkzaamheden. Als neurochirurgen beter zouden opereren door het leven van Harvey Cushing te bestuderen dan zou de monumentale biografie van Michael Bliss verplichte kost zijn. Maar chirurgen lezen zo’n boek pas als ze het mes hebben neergelegd, en gelijk hebben ze, want het is een heerlijke leeservaring voor iedereen die wel eens op een OK gestaan heeft, maar ik ken geen neurochirurgen die er iets aan zouden hebben in hun werk.  Stel je voor dat kennis van de medische historie werkelijk van belang zou zijn voor de kwaliteit van je klinische arbeid, dan zou dit ook tot de toelatingseisen voor de opleiding horen en dat is, naar mijn mening terecht, niet het geval. In dat geval zouden trouwens niet alleen wij hier zitten, maar dan zou deze zaal gevuld zijn met jonge artsen in opleiding. Ik zie er geen een.
Men vraagt mij vaak: ‘je hebt er zeker wel veel aan hè, filosofie, in je werk als arts.’ Mijn antwoord is: nee. En dat is maar goed ook, want voor 99,99% van mijn collega’s geldt dat Wittgenstein ergens achter IJsselstein ligt en daar merk je helemaal niets van in hun werk. Het is van geen enkel belang. Misschien is het aardig om op dit punt op twee geneeskundige omwentelingen te wijzen die zich afspeelden zonder dat filosofie, literatuur of historische kennis er iets aan bijdroegen. Ik heb het over orale anticonceptie en euthanasie. Twee ingrijpende vernieuwingen die geneeskunde opvallend veranderden maar waarbij de kennis van de geschiedenis er nauwelijks toe deed. De een afgedwongen door vrouwen, en de ander afgesmeekt door mensen die op een beroerde wijze stierven.
Dames en Heren, ik kan niet helemaal gelijk hebben, dat gaat zometeen blijken als het forum mij te lijf gaat,  daarom nu alvast enige aandacht voor het argument dat een blik op de medische geschiedenis ons kan leren dat we niet zo zeker moeten zijn over de zekerheid waarmee we allerlei narigheden aan onze patiënten slijten. We zouden deze onzekerheid moeten vieren, omdat we met een blik op het verleden tot een betrekkelijkheidsbesef zouden komen. Een besef waar onze patienten evenwel niets aan hebben. Die willen geen historicus die tegen hen zegt: u beseft hopelijk met mij dat ons gesprek over de chemo die ik u aanbiedt over 75 jaar belachelijk zal overkomen? Maar ik zie uw tegenwerpingen op dit punt graag tegemoet.
Dames en heren, er heerst een crisis in de humaniora en men probeert vergeefs die af te wenden door te beweren dat ze maatschappelijk nuttig zijn. Ik meen dat het graf voor deze disciplines langs deze weg alleen maar sneller gegraven wordt omdat een dergelijk nut gewoon niet aantoonbaar is.

Ter opluchting wilde ik afsluiten met 3 citaten uit de besproken disciplines, citaten die mij om allerlei redenen dierbaar zijn. Allereerst een voltreffer uit de mond van William Osler, waarin zijn humor en zijn wijsheid fraai doorklinken:
The difference between men and animals is the desire to take pills.
Vervolgens een filosofisch citaat uit het werk van Raymond Tallis:
‘In de mens doet de Natuur haar ogen open en ziet dat ze bestaat.’
En tenslotte een paar regels uit Shakespeare’s Tempest:

Full fathom five thy father lies;
Of his bones are coral made;
Those are pearls that were his eyes;
Nothing of him that does fade,
But doth suffer a sea-change
Into something rich and strange.

[Vertaling: Uw vader ligt vijf vadem diep – Uit zijn beenderen wordt koraal gemaakt – Die parels daar, dat waren zijn ogen – Niets van hem verdwijnt – Nee, het wordt tot iets heel anders –  dat rijk is en vreemd.]

Wie een hoopje menselijke resten op de zeebodem op zo’n manier weet te omhangen met een troostvolle gedachte zodat het weer iets moois wordt waar je naar kunt kijken zonder afgrijzen, die doet aan kunst. Het is nergens voor. Het leidt nergens toe. En het is onvergetelijk. Ik had wel graag dat er een faculteit blijft bestaan waarbinnen dergelijke uitingen niet alleen bewaard worden, maar ook gekoesterd en doorgegeven. Niet omdat daar een betere wereld uit voortkomt, maar omdat er een unieke troost uit gaat van het besef dat wij mensen niet alleen maar naarlingen zijn, die een hele planeet in onwetendheid vernielen, maar dat wij boven dat vernielen uit op een nergens geëvenaarde wijze om ons heen kunnen kijken.

Repliek van Mart van Lieburg

Bert Keizer heeft in zijn column over medische geschiedenis gedaan wat een columnist, althans naar de mening van de literatuurhistoricus Jo Dautzenberg, behoort te doen: op een luchtige, minder serieuze, speelse en persoonlijke manier zijn lezers prikkelen. Met zijn pen- en taalvaardigheid en zijn op filosofische en medische scholing gefundeerde eruditie beweegt Bert (die van hier af maar persoonlijk zal toespreken) zich gewoonlijk in de hogere regionen van het columnistengilde, waarvan de onderkant door loze prietpraters in de twittercultuur wordt bepaald. De prikkeling van je columns raakt niet alleen ‘the aesthetic brain’ (Nature 2015), maar veelal ook het cognitieve brein. Maar bij de lectuur van de onderhavige medisch-historische column ontstond op de laatstgenoemde locatie kortsluiting.

Bij lezing van de eerste alinea toont de oscilloscoop nog de sinusoïde van geëvoceerde instemming. Geweldig dat een groot man als jij toch herkent en erkent dat de medisch-historicus een vak mag vertegenwoordigen dat gemakkelijk over zes of meer leerstoelen valt te verkavelen. Dat hetzelfde kan worden vastgesteld voor een medisch filosoof, een medisch ethicus, een medisch jurist etc. ontneemt de medisch-historicus dadelijk alle grond voor hovaardigheid. De constatering van de omvang en reikwijdte van zijn vakgebied dwingt hem (ik kies gemakshalve maar voor de mannelijke variant) tot passende bescheidenheid en houdt hem in een toestand van permanente hunkering naar kennis over meer. Zo beschouwd zet die eerste alinea wel de toon van je column, maar levert zij geen inhoudelijk argument voor het downgraden van de betekenis van het onderhavige vak.
Bij de opening van de tweede alinea begint de grote verwarring, de kortsluiting dus, wanneer je Timo Bolt verwijt dat hij ‘verwart wat artsen zouden moeten weten met wat wel leuk zou zijn te weten over artsen’. Taal is een dwalende gids, zo heb ik geleerd uit het prachtige boek dat je ooit schreef over Ludwig Wittgenstein. Welnu, in de openingszin is de betekenisgeving van het woordje ‘weten’ cruciaal. Iets weten als opstap naar de genotsbeleving van het leuke is iets anders dan iets weten als onmisbare ingrediënt en steunpilaar van het professionele bestaan en acteren als medicus. Het wordt nog erger als je bij de bewijsvoering van je stelling je onder artsen begeeft van wie de geschiedbeleving bestaat uit ongeloof, verbazing en afgrijzen. Zo’n borrelend gezelschap vol snobistisch pseudo-erudiet geleuter had je beter kunnen vervangen door de schare leesgretigen die je bijna wekelijks in het Trefpunt Medische Geschiedenis op Urk kan ontmoeten. Aan het slot kom ik daar nog even op terug.
Om het concreet te maken verwijs je naar de drie boeken die je introduceert als krabbels op het ‘vrijwel onbeschreven blad’ van je medisch-historische kennis. Met die kwalificatie doet je jezelf absoluut tekort, want ik weet uit onze lange vriendschap dat menige plank van de bibliotheek die zich in jouw hoofd bevindt vol staat met medische en wetenschapshistorische literatuur.
De drie voorbeelden zijn overigens veelzeggend: Foucaults Geboorte van de kliniek heb je ‘met open mond’ gelezen en zelfs herlezen als filosoof, niet als medicus en ook niet als historicus. Als dokter heb je in dit boek inderdaad niet veel meer te zoeken van verbazing; als aspirant-historicus had je dadelijk moeten signaleren dat Foucaults kennis van de Franse kliniek gespeend is van de inzichten die Toby Gelfand (Professionalizing modern medicine) en Ann La Berge (French medical culture) hebben uitgewerkt. Le Fanu’s The rise and fall of modern medicine heb je gelezen als dokter die in dit historische vertoog steun zocht en vond voor je als altijd kritische benadering van de actuele geneeskunde. Een uitgetrokken filosofische en historische antenne had je dadelijk doen onderkennen dat Le Fanu zwaar gebrild in de medisch-historische literatuur heeft gewinkeld. Die Instagram-kennis staat veraf van een diepgaande synthese van lang vergaarde kennis. Inderdaad is zijn boek een aanrader voor studenten en coassistenten, maar ik zou ze dit boek alleen cadeau doen als ik de gelegenheid had erbij te vertellen dat Le Fanu een journalist is, een columnist zelfs, die zich dieper in zijn wetenschappelijke hart laat kijken in zijn tientallen andere boeken, zoals Eat your heart out, The fallacy of the healthy diet en Preventionitis. The exaggerated claims of health promotion. Na die bronkritische benadering durf ik ze Le Fanu niet aan te bevelen als medisch-historisch leerboek. En wat het derde voorbeeld betreft – met dank voor de vriendelijke woorden over ‘een eindeloos verrassende reis in de tijd’ – bleef het ondanks de ‘nieuwsgierigheid en verwondering’ toch bij bladeren. Gelukkig maar, want dit boek was niet bedoeld om te lezen met de plezier- en genotsintentie die je als columnist hier en in de alinea over het nut van de lectuur van de biografie van Harvey Cushing op de voorgrond zet.

Het ingeslagen denkspoor moet wel leiden tot je slotconclusie dat je overdag niks hebt aan de medische geschiedenis, maar dat het voor ’s avonds een (bijna!) even genoeglijk tijdverdrijf biedt als de filosofie. Ik zou er uren met je willen discussiëren – wat op voorhand een geweldig genoegen zou zijn – over de aard en betekenis van mijn vak, de medische geschiedenis. Maar nu ik je denkspoor met die onzalige eindconclusie annoterend heb weergegeven, volstaat het op deze plek om terug te gaan naar het begin, naar de vraag wat en vooral ook waartoe een dokter moet ‘weten’. Daar, aan het begin, zou ik je allereerst verbaasd vragend aankijken of ook jij, met zoveel intellectuele bagage, je hebt bekeerd tot die rampzalige meute die ‘Dummheit’ propageert omdat kennis zo rijkelijk voor handen (lees: te grabbel) zou zijn, op het web of, van recentere datum, ‘in the cloud’. Ik gebruik de Duitse term, omdat die geestesrichting van het lege brein voortreffelijk beschreven is in het boek Dummhiet van Ernst Pöppel en Beatrice Wagner, al zal jijzelf je wellicht beter thuisvinden bij de analyse van de Frankfurter Schule (Zur Genese der Dummheit). Ik wil en kan het niet geloven: iemand die Le Fanu cadeau geeft volgt niet dit spoor van de ‘verdomming’.
Mijn tweede inzet bij de discussie aan de start lijkt tegenstrijdig met al het voorafgaande, maar laat zich verklaren door de doelgroep van de docerende medisch-historicus. Dat zijn (aanstaande) dokters die niet door historische feitenkennis worden geholpen, maar wel door historisch besef. In mijn afscheidsrede hoop ik binnenkort te betogen dat dit besef om invulling vraagt zodra men zich als onderzoeker begeeft op het pad van de wetenschap, simpel omdat die kennis ergens vandaan komt en mede door die afkomst wordt bepaald! Bovendien moet dat besef worden geoperationaliseerd zodra een arts zich begeeft in de relatie met een patiënt, wat niet alleen een fysiek object is dat ter reparatie wordt aangeboden, maar ook een historisch subject met een levensgeschiedenis die bepalend is voor de betekenisgeving en conceptualisering van ziekte en ziek-zijn. Die ‘awareness’ van de historische dimensie van ons bestaan kan ook worden bereikt zonder feitjes: ik heb veertig jaar lang betoogd dat medische geschiedenis geen examenvak in de gangbare vorm hoeft zijn. Het voldoen aan de verplichting om naar een voorbeeldige i.c. professionele omgang met het verleden te luisteren en te kijken zou al een geweldige verrijking zijn van het artsenopleiding. Maar helaas, zolang de medische faculteiten zich profileren als instellingen voor uitgebreid middelbaar onderwijs of – naar het voorbeeld van de vroegere MULO – voor MOMO, valt er voor die benadering weinig steun te verwachten.
Ten slotte, als derde, een kritische noot die je aan het begin wellicht voor het dwaalspoor had kunnen behoeden. Dat is het onderscheid tussen leesboeken, leerboeken, handboeken. Geheel in lijn met de ‘verdomming’ en de zucht naar de ‘verleuking’ doen leesboeken het goed. Hier moet ik op mijn woorden passen. Er zijn medisch-historische boeken die uitblinken door leesbaarheid en ultiem leesgenot kunnen verschaffen, en die tegelijk buitengewoon leerzaam zijn, gebaseerd op diepgaand historisch onderzoek en gelardeerd met historische inzichten. De keizer aller ziektes en Het gen van Siddhartha Mukherjee zijn er prachtige voorbeelden, gezwegen nog van het oeuvre van Roy Porter. Hadden studenten maar tijd om zulke boeken te lezen. Het spijtige is dat deze categorie leesboeken wordt vergald door de medisch-historische pulptekstjes waarin dokters een oorlam medisch-historische kennis aanlengen met literaire oubolligheid om zo in de feuilletonrubriek van een (medisch) tijdschrift te kunnen belanden. Je zou er zo maar een nieuwe column aan kunnen wijden. Geheel anders is het met de leer- of studieboeken en de handboeken. Dat ik afzie van een toelichting op dit onderdeel wordt louter ingegeven door de aard van deze reactie op je column. Het punt lijkt me met de vermelding van de driedeling voldoende gemaakt.
Inmiddels heb je in een vervolgcolumn geprobeerd het ongenoegen van de medisch-historici dat je ter ore kwam, te temperen: https://www.medischcontact.nl/opinie/blogs-columns/column/geschiedenis-2-1.htm.
Die poging was dapper, maar je hebt opnieuw je rol als column voortreffelijk gespeeld door vooral te prikkelen. Je constatering dat het eerder genoemde Trefpunt gevuld wordt met ‘vele duizenden medische boeken die overtollig zijn geworden door de tijd en door de digitalisatie’. Het term ‘overtollig door de tijd’ past niet bij de typering van een collectie die dient om juist terug te gaan in die tijd. Weer die blikrichting als dokter die het zijn praktijkvoering obsolete kennis moet mijden. En wat het veel gehoorde misverstand betreft dat alles gedigitaliseerd beschikbaar is en (minstens zo belangrijk) toegankelijk is: neem eens de zeven dikke medische delen van Jeremias Reuss’ Repertorium ter hand, of De Medicis scriptis libri duo van Joannes Antonides van der Linden, of Hallers bibliografieën en check eens wat daarvan digitaal beschikbaar is. Heb je een dorstige kameel wel eens naar een vingerhoed water zien kijken? Ons Trefpunt brengt historisch geïnteresseerden en professionele historici bijeen om over de volle breedte van het vak medische geschiedenis te spreken en onderzoek te doen, en illustreert op bescheiden wijze dat ook in de gedigitaliseerde en verder digitaliserende wereld het gedrukte medische boek zijn betekenis heeft. Verba volant, scripta manent. Dat moet een ervaren boekenschrijver als jij bent aanspreken.

Repliek van Noortje Jacobs (Erasmus MC)

In zijn column van 7 juli in Medisch Contact stelt Bert Keizer dat nadenken over de geneeskunde alleen is weggelegd voor artsen in de avonduren, die van de dag, maar vooral die van het leven. Het is prachtig om mooie, dikke geschiedenisboeken te lezen—Keizer is de laatste om dat te ontkennen. Maar artsen hebben er niets aan op de ok, tijdens het spreekuur, in de ziekenzaal.
Bert Keizer heeft natuurlijk gelijk. Althans, mocht ik ooit in de situatie komen dat ik nog enigszins bij zinnen de OK opgerold word om te zien dat mijn chirurg druk met Foucault’s Geboorte van de Kliniek in de weer is, dan zou ik ook om een andere arts vragen. Maar dat betekent niet dat reflectie op de geneeskunde alleen is weggelegd voor artsen nadat ze hun actieve loopbaan beëindigd hebben.Juist niet.
Keizer reageert in zijn artikel op Timo Bolt, die in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van 7 mei een pleidooi hield voor het belang van historische reflectie op de geneeskunde, in medische tijdschriften en in medisch onderwijs. Zelf geef ik onderwijs over de geschiedenis van de wetenschappen (zoals die van de geneeskunde) aan studenten die cultuurwetenschappen studeren, maar ook aan biologie- en geneeskundestudenten.
Ik merk vaak dat juist bij die tweede groep, de bèta’s, meer belangstelling bestaat voor de geschiedenis van hun vak dan bij de eerste groep, de alfa’s. Studenten vinden het simpelweg leuk om verhalen te horen over de traditie waarvan zij inmiddels onderdeel van uitmaken, maar kunnen vaak ook goed uit de voeten met de historische voorbeelden die tijdens een college de revue passeren. Beruchte casus uit het verleden, waarover de meningen inmiddels wel zijn uitgekristalliseerd, stellen hen in staat na te denken over hun toekomstige identiteit als arts, de invloed van biomedische technologieën, of juist de manier waarop we het Nederlandse zorgstelsel georganiseerd hebben.
Kennis van de geschiedenis, zeg ik altijd tegen studenten, vervult drie belangrijke functies. Ten eerste helpt het ons te herinneren. Zoals we elk jaar op 4 mei de slachtoffers van de Tweede Wereldoorlog herdenken, valt er ook in de geneeskunde wel wat te herdenken opdat de geschiedenis zich niet herhaalt. Studenten krijgen daarom vaak onderwijs over een aantal beruchte experimenten dat in het verleden door artsen op mensen gedaan is. Denk bijvoorbeeld aan de concentratiekampexperimenten, de beruchte Tuskegee syfilis-studie, of aan experimenten die artsen deden op wezen, gevangenen, slaven, en andere kwetsbare groepen in de samenleving, omdat dit soort “patiënt-materiaal” makkelijk voorhanden was en bovenal weinig weerstand kon bieden.
Daarnaast biedt geschiedenis een belangrijk kader om het heden beter te kunnen begrijpen. Als we bijvoorbeeld hedendaagse discussies over het Nederlandse zorgstelsel willen begrijpen, of willen weten waarom ineens het mantra Evidence-Based Medicine al is wat de klok slaat in beleidskringen, dan heeft historische reflectie belangrijke inzichten te bieden. Zo leren studenten bijvoorbeeld dat EBM geen neutrale term is om de geneeskunde ‘wetenschappelijker’ te maken, maar opkwam begin jaren negentig van de twintigste eeuw als gevolg van een intellectuele strijd over wat goede wetenschap eigenlijk was, en bovendien nauw samenhing met politiek verlangens om bezuinigingen in de zorg door te voeren. Maar ook kun je denken aan de professionele geschiedenis van de medische beroepsgroep zelf: de groeiende macht van artsen in de negentiende eeuw, en daarmee samenhangende marginalisering van ‘kwakzalvers’ en ‘alternatieve genezers’ in deze periode.
Tot slot functioneert geschiedenis als een belangrijke spiegel voor het heden. Wanneer studenten bijvoorbeeld leren over de geschiedenis van ziektes, dan is het belangrijk dat ze begrijpen dat ons begrip van ziekten en genezing aan verandering onderhevig is. Zo werd homoseksualiteit nog niet zolang geleden officieel als ziekte gezien, bestond ADHD nog helemaal niet, en werd door psychiaters hysterie waargenomen bij seksueel onbevredigde vrouwen. Zo bleef het nu beruchte bloedlaten tot eind negentiende eeuw een veelvoorkomende therapie en kreeg de neuroloog António Egas Moniz in 1949 nog een Nobelprijs voor de het ontwikkelen van zijn lobotomie-methode. Punt is niet dat studenten huiverend of juist grinnikend luisteren naar dit soort verhalen, maar dat ze worden aangezet tot reflectie: hoe zeker zijn wij eigenlijk van de diagnoses die we stellen en therapieën die we voorschrijven? Welke relatie heb ik tot mijn patiënt en wat is de invloed van mijn handelen?
Deze vormen van de geschiedenisonderwijs hebben tot doel dat studenten zorgvuldiger gaan nadenken over dat beroep dat ze straks gaan uitvoeren (het zijn van arts) en dat systeem waarin ze straks gaan fungeren (de gezondheidszorg). Akkoord, ze zullen niet cognitief, met Foucault in de hand, op de snijzaal tot andere technische beslissingen komen. Maar hopelijk zullen ze door hun geschiedenisonderwijs wel een aantal inzichten over de geneeskunde internaliseren en intuïtief meer doordachte beslissingen nemen—of ze nu clinicus, wetenschapper, manager of adviseur worden.
Juist daarom is het belangrijk dat het lezen van mooie, dikke geschiedenisboeken niet bewaard blijft tot het pensioen. Je hebt iets aan kennis over geschiedenis van de geneeskunde in je vormende jaren, tijdens je opleiding. En dan mag Bert Keizer schertsend zeggen artsen dan ook verstand moeten hebben van filosofie…Dat is ook zo! En om precies dezelfde redenen (niet zo verwonderlijk dan ook dat geschiedenis, filosofie, en inderdaad ook de literatuur, vaak hand in hand gaan). Dus ook daar kunnen we nog wel wat leerstoelen van gebruiken, beste Bert. Tijd voor een nieuwe column!

Repliek van Otto Bleker

De opleidingen tot huisarts en medisch specialist waren vroeger voldoende om het vak volledig uit te oefenen en ‘post-graduate’- onderwijs was nog niet aan de orde. Inmiddels verandert de kennis en kunde van het vak dusdanig snel, dat deze opleidingen slechts globaal kunnen zijn en dat verplicht levenslang leren een vanzelfsprekende ontwikkeling is geworden. Inmiddels is ook duidelijk geworden dat medische kennis en kunde niet voldoende zijn om het vak met genoegen en zonder problemen uit te oefenen. Klachten tegen dokters gaan meestal niet over fouten, maar over slechte communicatie. Het vanzelfsprekende respect voor dokters en andere autoriteiten is verdwenen en respect moet worden verdiend.
Deze ontwikkelingen zijn niet alleen in ons land, maar ook internationaal opgemerkt. De nieuwe tijd vraagt nieuwe dokters. In die context is het Canadese model Canmeds-2000 heel goed ontvangen. Het medisch handelen, toegerust met de benodigde actuele kennis en wetenschap, blijft centraal, maar de nieuwe dokter heeft ook andere vaardigheden nodig: kunnen samenwerken, kunnen communiceren, begrip hebben voor de maatschappelijke context, niet alleen van de patiënt, maar ook van de geneeskunde zelf, professionaliteit etc. Omdat kennis en kunde voortdurende veranderen is er in de opleiding ruimte gekomen om deze ‘nieuwe’ vaardigheden te verwerven en te onderhouden.
Een voorbeeld kan zijn, dat ik relatief laat in mijn loopbaan heb geleerd ‘hoe om te gaan met iemand in stress’ en het nog steeds betreur die vaardigheid niet eerder te hebben gehad; het had me een hoop problemen bespaard en, wat belangrijker is, het was beter voor de patiënten geweest ook. Een ander voorbeeld is, dat mede door het werk van John Ioannidis duidelijk geworden is geworden, dat onze Evidence Based Medicine lang niet zo betrouwbaar is als we willen denken. Ook kunnen omzien en durven te relativeren behoort daarom tot die nieuwe vaardigheden. Een derde voorbeeld is dat het gesprek van de arts met de patiënt, ook in moeilijke- of zelfs hopeloze omstandigheden, weer de tijd en de aandacht dient te krijgen, dat het verdient.
Onze collegae in het verre verleden hadden veel minder te bieden dan wij, maar wisten meer van de omgang met de patiënt. De gelukkige omstandigheid doet zich voor, dat er in de nieuwe onderwijs- en opleidingsplannen ruimte komt voor de ‘humaniora’, zoals filosofie en geschiedenis. De arts van morgen, die de geschiedenis van het vak kent, kan een betere arts zijn.